Sous-dotation du système de santé à Mayotte : l’heure de vérité au Conseil économique

La maladie dont souffre le système de santé à Mayotte tient en deux chiffres, ceux des dépenses annuelles de santé : « Leur coût est de 900 euros par habitant à Mayotte et de 3.000 euros à La Réunion », lâche Xavier Montserrat, Directeur de la délégation de l’ARS OI à Mayotte. L’Agence régionale de Santé définit les politiques de santé en matière de soins, de prévention et de problématiques sanitaires. Il était invité avec le directeur régional de l’ARS Océan Indien, François Maury, à répondre aux questions du Conseil économique, social et environnemental (CESEM).

Il n’y a qu’une seule agence de santé pour les deux départements La Réunion et Mayotte, et nous ne sommes pas prêts d’en avoir une en propre si l’on se réfère à la réponse de la ministre de la Santé* au député Mansour Kamardine, qui évoque « la taille des effectifs et le manque de cadres spécialisés ». Le directeur régional de l’ARS OI justifiant cet après-midi la nécessaire « mutualisation de fonctionnement », ce qui pourrait se traduire par « économie d’échelle ».

Une revendication qui prend sa source dans l’injuste différentiel cité plus haut, et dans la sous-dotation de l’ARS Mayotte, « qui bénéficie de seulement 9% du Projet régional de santé », c’est à dire, des finances réservées à nos deux départements français. Mais aussi dans le régime de santé du seul Centre hospitalier de l’île, « nous sommes un des seuls deux hôpitaux français avec Saint Pierre et Miquelon à bénéficier d’une dotation globale, au lieu d’être tarifé à l’activité », rapporte toujours Xavier Montserrat.

Le CHM « presque à genou »

Une spécificité que nous devons à la forte proportion d’étrangers en situation irrégulière parmi les patients, que l’on ne peut tarifer à l’acte, et qui implique donc une Dotation annuelle de financement (DAF). La solution serait de mettre en place l’Aide Médicale d’Etat (AME), qui permet de rembourser chaque acte médical d’un patient étranger, qui pourrait en outre bénéficier des soins d’un médecin libéral et désengorger l’hôpital public. « La décision de l’AME n’est pas de ma compétence, c’est politique », répond François Maury, à l’interpellation d’un élu du CESEM. Une réponse identique à celle d’Agnès Buzyn, qui incarne l’action politique.

Pas de problème si la dotation est suffisante. Or, de toute évidence, et si l’on se fie toujours au différentiel 900€/3.000€, elle ne l’est pas, « la dotation de l’hôpital est insuffisante », rajoutera d’ailleurs lui-même François Maury. La ministre Buzyn, dans sa réponse à Mansour Kamardine précise qu’elle a augmenté de 10% entre 2015 et 2016, pour atteindre 183 millions d’euros. Justement, François Maury soulignait que ce sont les années « qui ont mis presque à genou le CHM, qui a connu une hausse de 25% de son activité ». On voit bien que la prise en charge ne suit pas l’activité. Et on oublie de préciser qu’en 2015 avait été annoncé la gratuité des soins pour les enfants et les femmes enceintes… Encore une fois, sans que les moyens soient à la hauteur.

Mayotte une des trois zones d’expérimentation

« Malgré cette situation, le personnel de l’hôpital fait face », croit bon de rajouter François Maury. Mais à quel prix ? « Nous devons prendre une journée de congés pour nous faire soigner. Les Mahorais partent peu à peu à La Réunion ou en métropole pour les soins, à la suite d’erreurs de diagnostic. Ne pourrait-on pas envisager une sorte de continuité territoriale pour les soins ? », interroge Laïni Mogné-Mali. François Maury manque de s’étrangler.

Et pourtant. Un élu du CESEM nous rapporte qu’un membre de sa famille s’est présenté à l’hôpital après une chute. Des antidouleurs lui ont été prescrits. Le soir et le lendemain, il se sent de moins en moins bien. Il décide de se rendre à La Réunion, où il passe une radio, révélant deux côtes cassées et des examens mettent en évidence un diabète non stabilisé.

« Le médecin du mois d’octobre » à Trévani

Des soignants éreintés confrontés au manque d’attractivité de l’île et à la sous dotation de leur hôpital. Bonne nouvelle, la ministre a entendu leurs doléances, rapporte François Maury qui indique qu’on doit s’attendre à des annonces. La première est celle d’une adaptation au contexte, et non de moyens supplémentaires. « La ministre a demandé que trois zones soient expérimentées pour pratiquer des dérogations d’actes de vaccination pour les infirmiers. Deux sont en métropole, Mayotte est le troisième. »

Deux grandes avancées sont à souligner. L’arrivée à Trévani d’un nouveau médecin, le docteur Laborie, est annoncée par Xavier Montserrat, « le médecin du mois d’octobre, car j’ai l’intention d’en trouver un par mois. 210 médecins hospitaliers et 20 généralistes à Mayotte, ce n’est pas assez ! »

Fait nouveau, surtout après des discours qui répétaient ne pas vouloir faire de différences entre les patients, on note une prise en compte des doléances des mahoraises et mahorais, « les résidents légaux auront la possibilité d’être suivi par un médecin généraliste, à des horaires normaux, avec prise de rendez-vous. Les consultations ont déjà commencé », indique François Maury.

Des vrais débuts d’ébauche de solutions, qui finiront en eau de boudin si la dotation n’est pas fortement réévaluée, ou la tarification à l’acte n’est pas mise en place en même temps que l’AME.

Des vérités qui ont quelque peu abattu l’assistance, « mais pourquoi nous a-t-on maintenu toutes ces années dans cette situation?! », lançait en conclusion de la journée Abdou Dahalani, le modéré président du CESEM. Il n’obtiendra pas d’autre réponse qu’un silence gêné.

Anne Perzo-Lafond
Lejournaldemayotte.com

* Réponse d’Agnès Buzyn, ministre de la Santé, à la question écrite du député Mansour Kamardine :
« Les difficultés rencontrées par le département de Mayotte quant à l’accès aux soins et l’administration de la santé renvoient à la nécessité de mieux évaluer ses besoins afin de définir les réponses les plus adaptées à ce territoire. Le flux migratoire de personnes en situation irrégulière en provenance des Comores est constant à Mayotte, ce qui n’est pas sans poser certaines difficultés. En 2011, on y recensait 212 000 habitants, avec une population irrégulière évaluée entre 60 000 à 100 000 personnes supplémentaires. En effet, bien que l’indice de développement humain soit inférieur à Mayotte à celui de la France métropolitaine, le département reste beaucoup plus développé que dans le reste de l’archipel des Comores dont il fait géographiquement partie.  Aujourd’hui, au centre hospitalier de Mayotte, 40 % des prises en charges concernent des patients non assurés sociaux qui ne peuvent bénéficier de l’Aide Médicale d’État, cette aide n’étant pas instituée à Mayotte (il en est de même pour la CMU-C).
Le quasi-monopole assuré par le centre hospitalier de Mayotte dans l’offre de soins locale a conduit au maintien d’un régime de dotation globale (DAF) pour son financement.  Par ailleurs, la forte dépendance de la population de Mayotte à l’offre hospitalière, et le relatif sous-recours aux soins (trois fois moins qu’en métropole), impliquent le développement progressif des moyens du centre hospitalier de Mayotte (CHM) dans le cadre de la dotation annuelle de financement (DAF) qui lui est attribuée. Le CH de Mayotte est le seul établissement de santé financé par ce vecteur de financement par l’agence régionale de santé (ARS) océan indien. Cette dotation est fixée par le niveau national dans le cadre des circulaires relatives à la campagne tarifaire et budgétaire des établissements de santé et de son arrêté afférent, on peut donc considérer que les crédits hospitaliers délégués à l’ARS pour le financement des mesures nouvelles sont déjà fléchés à titre impératif par le niveau national. À cet égard, pour répondre aux difficultés rencontrées par ce territoire, la Dotation Annuelle de Financement (DAF) du CHM a été augmentée de manière substantielle ces dernières années (de 135 M€ en 2012 à 183 M€ en 2016). Elle a notamment augmenté de 15 M€ entre 2015 et 2016 atteignant 183 M€ soit près de 10% d’augmentation. En 2017, la DAF devrait atteindre 190 M€.
Concernant la création d’une ARS à Mayotte, la taille actuelle des ARS ultra-marines, dont celle de l’Océan indien (La Réunion-Mayotte) est le premier obstacle à la recherche de performance. En effet, la taille de leurs effectifs (effet de masse critique, notamment sur certains segments d’activités) ne leur permet pas de disposer de cadres spécialisés, ce qui restreint leur possibilité d’actions. Au regard de ces éléments, la création d’une ARS à Mayotte ne résoudrait en rien les problèmes actuels.
La solution est davantage à rechercher non pas dans la création d’une ARS à Mayotte mais plus dans la nécessité de revoir les modalités organisationnelles entre les deux territoires afin de mieux prendre en compte les spécificités de Mayotte. Le renforcement de la complémentarité entre le CHU de la Réunion et le CH de Mayotte doit être également mis en avant dans le cadre d’une relation privilégiée entre ces deux territoires. Au-delà de ces enjeux strictement sanitaires, il convient également de rappeler que Mayotte connait un déficit global d’attractivité pour les professionnels, notamment du fait d’une forte insécurité perçue, de la faible qualité de l’offre en logements et d’un système éducatif saturé peu propice à l’accueil des familles. La mobilisation des acteurs locaux et nationaux est nécessaire pour proposer des conditions de vie plus attractives et propices à de futurs recrutements.